入会フォーム(賛同会員)

※患者の家族、医療関係者、企業の方で本会の趣旨に賛同される方が対象です

※患者ご本人の場合は「普通会員」へお申込みください。

※個人情報は名簿の作成と会報等発送での使用に限り、名簿の開示・配布はいたしません。

 ※「メールアドレス」または「電話番号」のいずれかをご記入くださいますようお願いいたします。

メモ: * は入力必須項目です

※手術年月日について :

 これからの方は予定が決まっていればご記入下さい。 

 

年会費の振込みをもって入会といたします。

 入会金:500円

 年会費:2,500円(会計年度4月1日~3月末日)

 

◇振込口座

銀行名:ゆうちょ銀行

金融機関コード:9900

店番:029

預金種目:当座

店名:〇二九店(ゼロニキユウ店)

口座番号:0065830

 

 

※郵便振替をご利用の場合。

【00220-8-65830  あけぼの神奈川】

お申込み内容を郵便振替用紙の通信欄に書かれても結構です。